“실제로 아파서 입원했는데, 보험금을 과하게 청구했다며 조사를 받으라고 합니다.”

치료를 받았거나 사고를 겪은 사실이 있는데 보험사기 혐의를 받으면, 어디서부터 설명해야 할지 막막할 수 있습니다.
청구 내용 일부가 사실과 달랐다는 점은 인정하면서도, 받은 보험금 전부가 범죄로 취급되는 것은 아닌지 걱정되기도 합니다.

안녕하세요. 김규현 변호사입니다.

이런 상황에서는 실제 치료 경위와 보험금 청구 과정을 나누어 살펴야 합니다.
무엇이 사실과 달랐고, 그 내용을 본인이 알고 있었는지에 따라 대응 방향이 달라지기 때문입니다.

보험사기방지특별법, 실제 치료를 받아도 문제 되는 이유

보험금 청구와 기망행위

보험사기방지특별법 제2조는 보험사고의 발생·원인·내용에 관하여 보험회사를 속여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 정하고 있습니다.
따라서 사고를 전부 꾸며낸 경우만 문제 되는 것은 아닙니다. 실제 치료가 있었더라도 치료 횟수나 내용 등을 허위로 기재하여 보험금을 청구했다면 혐의를 받을 수 있습니다.

다만 서류에 잘못된 내용이 있다는 사실만으로 고의적인 보험사기라고 단정할 수는 없습니다.
작성 과정에서 생긴 오류인지, 사실과 다르다는 점을 알면서 보험금을 받으려 했는지를 확인해야 합니다.

과장된 청구와 책임 범위

일부 청구에 문제가 있다고 해서 모든 지급내역을 똑같이 평가해서도 안 됩니다.
반대로 실제 치료비만큼은 당연히 범죄금액에서 제외된다고 생각하는 것도 조심해야 합니다.

어떤 거짓말이 보험금 지급에 영향을 주었는지, 개별 청구를 구분할 수 있는지에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.
저는 보험회사가 문제 삼는 금액과 그 산정 근거를 청구 건별로 대조하는 것부터 시작합니다.

보험사기 처벌과 보험금 반환의 의미

보험사기방지특별법 제8조에 따라 보험사기행위로 본인이나 제3자가 보험금을 취득하면 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
징역형과 벌금형을 함께 선고할 수도 있습니다. 보험금이 지급되지 않았더라도 실행에 착수했다면 미수범 처벌이 문제 됩니다.

실제 처분과 형량을 검토할 때에는 다음 사정을 함께 살펴야 합니다.

• 허위 청구로 인정되는 금액과 청구 횟수
• 범행을 주도했는지, 다른 사람의 제안에 가담했는지
• 동종 전력과 피해 회복 여부
• 잘못을 인정하는 범위와 사건 이후의 태도

보험금을 돌려주거나 보험회사와 합의하는 것은 피해 회복 자료가 될 수 있습니다.
그러나 반환이나 합의만으로 형사절차가 자동으로 끝나는 것은 아닙니다. 반환에 앞서 금액의 근거와 확인서·합의서에 기재된 사실관계도 살펴볼 필요가 있습니다.

경찰조사 전 준비할 자료

자료는 많이 모으는 것보다, 문제 된 청구 내용을 설명할 수 있도록 정리하는 것이 중요합니다.

준비자료	확인할 내용
진료기록·검사 결과	당시 증상, 치료 내용, 입원 결정 경위
청구서·제출 서류	실제와 다른 기재, 작성자와 제출자
보험금 지급내역	청구별 지급액과 문제 되는 항목
문자·메신저 대화	병원·설계사 등의 설명과 본인의 답변

입원 필요성이 쟁점이라면 입원확인서뿐 아니라 당시 상태를 보여주는 진료기록도 살펴야 합니다.
외출이나 외박이 있었다면 그 사실을 숨기기보다 시점과 이유, 치료 일정과의 관계를 확인해야 합니다.

대화내역은 유리한 문장만 잘라 보관하지 말고 전체 맥락을 유지하는 편이 좋습니다.
관계자에게 말을 맞추자고 연락하거나 기존 자료를 삭제하는 행동은 피해야 합니다.

경찰조사 진술, 인정할 사실과 다툴 부분

치료 사실과 청구 내용의 구분

“실제로 아팠습니다”라는 설명은 필요하지만, 그것만으로 청구 내용에 관한 의문이 해소되지는 않습니다.

예를 들어 치료 횟수가 다르게 기재되었다면 실제 치료를 몇 차례 받았는지, 서류는 누가 작성했는지, 제출 전에 내용을 확인했는지를 각각 설명해야 합니다.
입원 기간이 문제라면 병원에 머문 기간과 실제 치료 내용을 구분해 확인해야 하고요.

허위 내용에 대한 인식과 관여

“병원에서 하라는 대로 했습니다”라는 답변도 구체적인 경위가 뒷받침되어야 합니다.

누가 어떤 설명을 했는지, 본인이 서류를 읽거나 수정했는지, 실제와 다른 내용이 있다는 것을 언제 알았는지가 중요합니다.
다른 사람이 청구를 대신했다는 이유만으로 책임이 없어지는 것은 아닙니다. 반대로 직접 서명했다는 사실만으로 모든 허위 내용을 알고 있었다고 단정해서도 안 됩니다.

저는 조사에 앞서 다음 세 가지를 구분하도록 말씀드립니다.

• 본인이 직접 작성하거나 요청한 내용
• 다른 사람이 처리했지만 알고 동의한 내용
• 조사 과정에서 처음 확인한 내용

사실과 다른 부분을 알고 청구했다면 그 경위를 숨기지 않되, 자신이 관여하지 않은 청구까지 막연하게 인정할 필요는 없습니다.
부인과 인정 모두 기록에 맞아야 합니다.

추측 없는 답변과 조서 확인

기억나지 않는 부분을 “아마 그랬을 것”이라고 답하면, 추측이 본인의 경험처럼 기록될 수 있습니다.
기억과 서류로 확인한 내용을 구분하고, 확인이 필요한 부분은 그렇게 설명하는 편이 좋습니다.

질문에 사실과 다른 전제가 포함되어 있다면 바로잡아야 합니다. 진술거부권이나 변호인의 조력을 받을 권리도 활용할 수 있습니다.
조사 후에는 조서를 직접 읽고, 설명이 빠지거나 취지가 달라진 부분에 대해 정정을 요청해야 합니다.

대응의 출발점은 청구 경위의 재구성

보험사기방지특별법 위반 사건에서는 일부 잘못이 있다는 이유로 의심받는 내용 전체를 인정하거나, 실제 치료를 받았다는 이유로 모든 혐의를 부인하는 대응 모두 신중해야 합니다.

변호사의 조력은 청구서류와 진료기록, 대화내역을 대조해 본인이 알고 관여한 범위를 정리하는 데서 시작됩니다.
혐의를 다툴 자료와 피해 회복 등 처분에 참작받을 자료도 구분해서 준비해야 합니다.

저는 인정할 사실은 구체적으로 확인하고, 다툴 부분은 기록을 통해 설명하는 방향으로 사건을 검토합니다.
경찰조사를 앞두고 있다면 문제 된 청구서와 지급내역부터 준비해 주십시오. 당시의 경위를 함께 살펴야 어디까지 설명하고 무엇을 보완해야 할지 판단할 수 있습니다.